FAX送信先TEL:03−6789−5070 | ||||||||
介護タクシー ランド 宛 | ||||||||
ご 利 用 申 込 書 | ||||||||
お申込日 | 月 日 | |||||||
ふりがな | 性 別 | 年 齢 | ||||||
利用者名 | 様 | 男 ・ 女 | 歳 | |||||
住所(自宅) | 〒 | |||||||
電話番号 | 携帯電話 | |||||||
ふりがな | 利用者様 との関係 |
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申込者名 | 様 | |||||||
住 所 | 〒 | |||||||
携帯電話 電話番号 |
FAX番号 | |||||||
行き(往路) | 帰り(復路) ※ 行きのみご利用の場合は記入不要 | |||||||
利用日 | 月 日( 曜日) | 利用日 | 月 日( 曜日) | |||||
乗車時間 | 時 分 午前 ・ 午後 | 乗車時間 | 時 分 午前 ・ 午後 | |||||
乗車場所 | 乗車場所 | |||||||
乗車住所 | 乗車住所 | |||||||
乗車TEL | 乗車TEL | |||||||
⇓⇓⇓ | ⇓⇓⇓ | |||||||
目的地名称 | 目的地名称 | |||||||
目的地住所 | 目的地住所 | |||||||
目的地TEL | 目的地TEL | |||||||
付添の同乗者 | あり( 名) ・ なし | 付添の同乗者 | あり( 名) ・ なし | |||||
車イスの方は下記のいずれかに○をしてください。 | ||||||||
1. ご自分の車いす | 2. 車いす貸出(乗車時無料) | 3. 簡易ストレッチャー(2,000円) | ||||||
4. ストレッチャー(4,000) | ||||||||
ご乗車に際して、健康状態や注意点などがありましたらご記入をお願い します。 | ||||||||
FAX送信先TEL:03−6789−5070 | ||||||||